Medicina, medicina legale e infermieristica forense.

Una ricerca sui livelli di potenziale distress negli infermieri ai tempi del CoVid-19.

Premessa.

La figura dell’infermiere è stata per mesi al centro di ogni servizio giornalistico, ripresa televisiva, trasmissione di cronaca e pagine di quotidiani e periodici. Mai come in questo periodo i riflettori sono stati puntati sulla professione infermieristica. Sono stati chiamati eroi, sono stati accusati di essere untori, sono stati fotografati nelle tutone bianche da dietro vetri e plexiglass e in lacrime davanti ai figli che non potevano abbracciare per evitare potenziali contagi, fino ad arrivare alla foto icona del periodo, dell’infermiera del Pronto Soccorso di Cremona addormentata, sfinita, sulla tastiera del computer con mascherina e camice. Dopo l’iniziale goffaggine nella vestizione e nella decontaminazione, dopo aver familiarizzato con procedure nuove e con tutte le restrizioni che si facevano ogni giorno più stringenti, anche il campo Covid è diventato un territorio usuale in cui prestare la propria opera lavorativa quotidianamente. “A me prende bene solo perché mi piace sguazzare nell’emergenza – ha raccontato un infermiere del reparto Covid di Crema – ma due sere fa ho cenato con un collega al lavoro e adesso lui è intubato in rianimazione. Se mi fermo a pensarci mi si gela il sangue”. Ecco che gli infermieri4 si sono trovati a dover gestire situazioni nuove e critiche in un periodo di caos totale, almeno iniziale, avendo poco tempo a disposizione e risorse, intese come persone e dispositivi di protezione individuale, estremamente scarse.

Premesso tutto ciò viene da sé che il quadro emotivo e psicologico dell’infermiere è messo a dura prova dalle situazioni che ha dovuto affrontare e che continua ad affrontare ogni giorno, specialmente considerando il fatto che non si sa quando e come finirà tutta la storia della Pandemia. Tutto questo può influire sull’equilibrio psicofisico e sull’efficienza stessa degli operatori.

Fig.1 Elena Pagliarini, infermiera del Pronto Soccorso di Cremona, diventata simbolo della lotta contro il Covid. Risultata positiva quelche giorno dopo questo scatto, ha sconfitto il virus Sars Cov 2 guarendo. In un’intervista, la donna ha dichiarato: “Non vedo l’ora di tornare in mezzo ai miei colleghi e alla mia professione, una professione che adoro. Tutti i giorni si rischia, ma è il mestiere che ho scelto, una scelta di cui sono fermamente convinta. Mi spaventa, invece, psicologicamente l’idea di incontrare gli sguardi che ho visto quella volta. Non li dimenticherò mai, mai. Ho ancora tanta angoscia nel mio cuore. Ho perso degli amici e il papà di uno di loro. Quando tutto questo finirà, dovremo guardarci intorno e vedere chi è rimasto. Ho paura che mancherà qualcuno di cui non mi sono accorta“. Elena è stata insignita dell’onorificenza di Cavaliere al merito della Repubblica il 2 Giugno dal Presidente Mattarella.

Finalità e scopi della ricerca.

Il distress5 è una forma ben definita dello stress, anche se spesso vengono usati come sinonimi, il distress in realtà rappresenta il lato negativo dello stress, ovvero la sfera dell’angoscia, dell’impotenza, dell’ansia, della paura, della rabbia e della preoccupazione. In antitesi con la sfera invece della stimolazione, fisiologica e mentale, che permette di adattarsi ad un cambiamento nell’ambiente, attivata dall’eustress: il fattore stressante positivo6. Quando l’ambiente ci pone davanti a situazioni che superano le capacità adattative del nostro organismo si generano variazioni psicologiche, emozionali e comportamentali che espongono gli individui al raschio di patologie biochimiche e psichiatriche, ecco perché è importante valutare i livelli di stress7. Il distress risulta quindi come il risultato della valutazione dello stress inteso come la somma dello stimolo ambientale, più la tipologia di risposta e l’interpretazione soggettiva della relazione stimolo-ambiente, con particolare riferimento allo stimolo e alle risorse individuali per affrontarlo8.

La ricerca si propone di indagare i livelli di stress negli infermieri in piena Pandemia, puntando ad avere un quadro eterogeneo della reale condizione stressante della categoria, con particolare attenzione alla paura del contagio, alla disponibilità di DPI e a quanto il SARS Cov-2 ha modificato la vita quotidiana, lavorativa ma soprattutto personale, dei nostri infermieri, senza tralasciare il dato degli strumenti messi in campo dagli stessi sanitari per fronteggiare la situazione e gestire lo stress che ne deriva.

Ipotesi.

Gli infermieri, già normalmente soggetti ad eventi ripetutamente stressanti, condizioni di lavoro complesse e con risorse contingentate, si sono trovati a combattere in prima linea contro il Covid-19 ed a gestire la Pandemia al meglio delle loro possibilità. Partendo da ciò, ipotizziamo che tutto questo abbia creato livelli di stress elevati che potrebbero avere influito sulla vita quotidiana di ognuno di loro, almeno di quelli non adeguatamente preparati ad affrontare la situazione. Ipotizziamo che i livelli di distress maggiori siano il risultato del senso di abbandono, della mancanza di DPI adeguati e della paura di contagiare le persone care.

Tra le varie strategie per affrontare e gestire l’ansia, ipotizziamo che le persone che sono più abituate a lavorare con i Covid e che sono maggiormente formate abbiano i giusti strumenti per non cadere vittime di paura ed angoscia.

Metodo e Procedura.

In un intervallo di tempo lungo quindici giorni, compresi tra il 5 maggio 2020 ed il 20 maggio 2020, abbiamo somministrato un test anonimo a risposta chiusa, tramite modulo google inviato via whatsapp ai gruppi di lavoro infermieristici e tramite mail alle newsletter di infermieri, oltre che tramite il passaparola individuale. Nei primi 3 giorni abbiamo ricevuto la maggior parte delle risposte: 120, nei successivi 12 giorni siamo arrivati alle 200 compilazioni.

Il test si compone di 24 quesiti, volti ad ottenere un quadro statistico realistico e rappresentativo della situazione che hanno vissuto e stanno ancora vivendo gli infermieri.

I dati ottenuti sono stati analizzati singolarmente e incrociati tra di loro.

I test sono stati compilati utilizzando uno pseudonimo, o comunque un nome di fantasia, sulla base della partecipazione volontaria, e comunque dopo essere stati informati brevemente sul tipo di indagine che si intendeva svolgere.

Campione di indagine.

Il campione che analizzeremo è anonimo, di soli infermieri, ovviamente di ambo i sessi, che lavorano sia sul territorio che nelle strutture, con vari tipi di contratto e in regime di libera professione a partita iva. La collocazione geografica risulta di fatto internazionale: avendo lavorato via web non siamo stati vincolati da confini territoriali ma piuttosto da relazioni interpersonali tra i vari partecipanti allo studio.

Presentazione dei risultati.

Partendo da un’analisi macroscopica dei risultati ottenuti possiamo vedere come nel campione analizzato prevalga il sesso femminile: il 76,6% sono donne, mentre il 24,4% sono uomini.

Per quanto riguarda l’età anagrafica, il campione risulta così distribuito: l’1,5% tra i 20 e i 25 anni, il 19,8% tra i 26 e i 35, il 34,5% dai 51 anni in poi e la maggioranza del 44,2% è tra i 36 e i 50 anni.

L’80% del campione proviene dal Lazio, dato da mettere in relazione con la provenienza dei colleghi che hanno dato il via alla ricerca, l’8% dalla Lombardia, il 4% dal Piemonte, il 3,6% dall’Emilia Romagna, il 2,5% dalla Campania, l’1% dalla Toscana, lo 0,5% dalla Spagna: Barcellona e lo 0,5% da altre regioni d’Italia.

Il 43,7% degli infermieri intervistati vive in coppia e ha dei figli, il 20,3% hanno una relazione stabile e convivono, l’11,7% vivono soli, il 10,7% non hanno specificato, il 7,1 % è solo con i figli e il 6,6% vive in casa con i propri genitori.

La stragrande maggioranza dei colleghi infermieri lavora in strutture ospedaliere o cliniche: il 79,7%, mentre il 20,3% presta servizio sul territorio.

I dati sui reparti sono particolarmente interessanti: il 15, 2% nel periodo della ricerca stava lavorando in un reparto Covid, il 12,2% in Ambulatorio, il 9,1% in Pronto Soccorso, il 6,1 % afferiscono al Dipartimento di Salute Mentale, il 5, 6% lavora per il servizio di emergenza-urgenza nazionale, la stessa percentuale: 5, 6% lavora in Rianimazione, il 2,5% in Day Hospital, il 2% in chirurgia e lo 0,5% in altri reparti che variano dalla Sala Operatoria alla Radiologia, all’Assistenza domiciliare alla Cardiologia, dalla Pediatria al Dipartimento di igiene e sicurezza, Emodialisi, Sala Parto, Malattie infettive, Centro Vaccinale e altro.

Il 79,2% degli infermieri intervistati da febbraio a maggio ha lavorato con pazienti Covid-19 positivi o sospetti tali, solo il 20,8% no.

Nello specifico, il 45,7% ha visto da 1 a 10 pazienti Positivi o sospetti, il 19,3% da 11 a 50 pazienti, il 18, 8% nessuno, l’8,1% ha lavorato con un numero di pazienti positivi o sospetti tali che va dai 51 ai 100, il 7,1% ha superato i 100 pazienti Covid o sospetti.

Il 46,7 % degli infermieri ritiene di avere avuto a disposizione i giusti DPI e nel giusto numero, mentre il 53,3% ritiene di non avere avuto a disposizione i giusti dispositivi di protezione individuale.

Sempre a proposito della fornitura di DPI, chi ha trovato criticità nella fornitura degli stessi, ha riscontrato maggiormente carenti le scorte a disposizione di Mascherine (FFPP2, FFPP3 e chirurgiche), il 73,6% totale, mentre il 6,1% ritiene di avere avuto poche visiere/occhialini e l’1,5% pochi guanti e il 18,7% pochi camici/tute.

La buona notizie è che il 71,1% degli infermieri è stato sottoposto ad indagini diagnostiche per la ricerca del Covid-19. Nel dettaglio il 53,3% è stato indagato tramite tampone, il 10,7 % tramite tampone e test sierologico e il 7,1% solo con il test sierologico. Solamente il 28,9% non è stato sottoposto ad alcuna indagine.

Interessante notare come il 70,1% degli infermi affermi di avere paura di contrarre il virus, il 17,8% non ha paura, il 9,1% ha molta paura e il 3% lo aveva già contratto al momento della compilazione del questionario.

Quasi unanime la paura di essere vettori di contaminazione, di trasmettere il virus alle persone care: il 94,5 % degli infermieri ha paura di questo e nello specifico il 50,8% ha molta paura e il 43,7% ha paura. Solamente il 5,6% dichiara di non avere paura.

Come gestiscono l’ansia legata a questa paura? Il 77,2% studiando e informandosi, il 10,2% afferma di non avere ansia al riguardo, il 9,6% ammette di non riuscire ad affrontare l’ansia stando così male e il 3% è addirittura supportato dai psicologi professionisti. Il 57,9% del campione ha seguito in questo periodo corsi di formazione riguardo il Covid-19, mentre il 42,1 % non ha seguito alcun corso specifico.

Il 94,9% degli infermieri ammette che l’esperienza lavorativa del periodo preso in considerazione, quindi da febbraio a maggio, sta influenzando la loro vita quotidiana. Nel 36% dei casi la sta influenzando parzialmente, nel 58,9% completamente. Solo il 5, 1% non ha subito ripercussioni.

Il 75,1% ritiene che lo Stato non stia dando alcun riconoscimento reale agli infermieri in questo periodo, nonostante i proclami, mentre il 21,3% ritiene che ci sia un riconoscimento solo sociale, l’1,5% lo ritiene solo economico, mentre il 2% ritiene che il riconoscimento sia sociale ed economico.

Spesso nelle ultime settimane abbiamo sentito l’affermazione: “Gli infermieri sono eroi”, gli “eroi” del campione analizzato affermano per il 73,1% : “Non siamo eroi, ma vogliamo il giusto riconoscimento dovuto alla professione che facciamo”, il 13,6% sono sicuri che l’intera categoria infermieristica cadrà nel dimenticatoio di nuovo una volta finita l’emergenza, il 6,1% è sarcastico e pessimista, credendo che sarà facile cadere nel dimenticatoio, il 4,1% ritiene invece che uno Stato civile non abbia bisogno di eroi, l’1,5% è infastidito da questa affermazione e l’1,5% ritiene sia vero.

Le persone lontane dal mondo della sanità che si sono interfacciate con gli infermieri del nostro studio hanno manifestato nei loro riguardi: per il 57,4% sentimenti di riconoscenza, per il 18,8% indifferenza, per il 14,2% diffidenza, per il 3% emarginazione, per il 2% aggressività. Si è registrata comunque la difficoltà di capire quello che stesse succedendo, la curiosità nel cercare spiegazioni da chi stava vivendo la pandemia in prima linea, ma anche la paura del contagio.

Il 90% del campione, riflettendo sul dato numerico degli infermieri deceduti per il virus: 40 alla vigilia del 5 maggio di cui 3 morti suicidi, e degli 8800 colleghi contagiati in tutta Italia, hanno dichiarato di provare rabbia e delusione, anche se nel 57,9% sono associate al coraggio di andare avanti per la propria strada. Oltre il 20% lamentano senso di abbandono da parte delle Istituzioni, il 7% ansia, l’8% paura.

Alla domanda: “Quale pensi sia stata la causa scatenante dei suicidi?” il 48,7% ha dato colpa allo stress per la situazione, il 18,8% alla paura, il 18,3% alla solitudine, il 3,6% all’indifferenza, l’3% ipotizza debolezza psichica preesistente, aggravata dallo stress della situazione emergenziale, l’1,5% alla paura di essere vettore di contagio per altre persone.

Al momento dell’indagine il 37,6% degli intervistati ha dichiarato di sentirsi stressato, il 16,2% arrabbiato, il 14,7% abbandonato, il 13,2% in ansia, il 5,1% ha paura, il 5% è stanco, il 2% triste. Solo l’1% dichiara di sentirsi come prima.

Circa le previsioni sulla durata dell’emergenza Covid, il 38,5% crede che durerà ancora molto tempo. Di questi, il 9,6% ritiene che il peggio debba ancora arrivare. Il 39,1% ammette di non sapere quanto durerà ancora e di non volerci neanche pensare. Solo il 22,3% si mostra ottimista dicendo che siamo a buon punto ed entro la fine dell’anno potremmo esserne fuori.

Analisi e discussione, uno sguardo antropologico.

di Francesca Ivol

Incrociando i dati presentati emergono interessanti punti di vista.

Antropologicamente parlando, i risultati anagrafici rispecchiano il quadro della professione infermieristica: la maggior parte degli infermieri sono donne. Mi piace ricordare, a questo proposito, un articolo letto sulla rivista Infermieri Oggi all’inizio del 2013: La figura dell’infermiere nei telefilm italiani e USA9 in cui le autrici, non a casa donne, intendevano evidenziare gli elementi comuni e le differenze nella concezione della professione infermieristica e della figura dell’infermiere in Italia e negli USA nel ventennio compreso tra il 1990 e il 2011 attraverso l’immagine che i telefilm, veri e propri prodotti culturali della contemporaneità, danno di tali rappresentazioni10. Uno degli elementi chiave della ricerca è l’evidente maggioranza della categoria rappresentata da donne, ma se analizziamo trasversalmente i risultati della ricerca e li incrociamo con i nostri vediamo che la differenza di sesso all’interno della categoria si inverte in base alla divisione anagrafica: sotto i 35 anni ci sono molti più infermieri di sesso maschile, che diminuiscono man mano che si sale con l’età anagrafica.

Rispetto al dato dell’età abbiamo la massima prevalenza della fascia centrale tra i 36 e i 51 anni. Interessante rilevare come questo campione sia rappresentativo di quella categoria di infermieri non più all’inizio della carriera, che non cavalcano più le emozioni dei primi tempi, che sono ancora lontani dal sognato riposo della pensione, che combattono ogni giorno per migliorare le proprie condizioni lavorative e contrattuali. È significativo infatti che siano quelli che hanno risposto in maggioranza a questo studio compilando il test: si rendono conto della situazione e vogliono migliorarla. Sono anche quelli che hanno già una famiglia per lo più e si sentono quindi maggiormente responsabili sia per loro stessi che per il loro nucleo famigliare che per la loro professione. Si tratta di una fascia di età in cui si hanno delle decisioni importanti da prendere che caratterizzano il pieno della vita adulta. In assenza di riti di passaggio tradizionali11, la vita adulta si esplica sostanzialmente con legami stabili (che siano di coppia o nei confronti dei figli), nella convivenza, nel matrimonio, nell’avere figli, nell’accudire i genitori anziani, nella ricerca di uno scatto nella carriera, nel vedere sempre più lontana la pensione, nella crescita dei figli. In tutte queste accezioni si vivono spesso crisi personali ed esistenziali profonde, che spingono a prendere in mano la situazione, a protestare, ad essere parte attiva di un cambiamento auspicato, oppure, in senso negativo, possono sommarsi a congiunture esterne sfavorevoli che fungono da innesco per avviare all’insorgenza o alla riacutizzazione di forme di disagio psicologico.

Incrociando la composizione famigliare con i dati di chi ha più paura rispetto al nuovo Corona Virus, emerge che chi ha figli ha maggiormente paura di contrarre il virus, mentre chi ha moglie e o genitori ha maggiormente paura di trasmetterlo. In entrambi i casi rileviamo come la paura del contagio sia legata al senso di responsabilità nei confronti del prossimo. Quasi tutti gli infermieri del campione mettono in secondo piano la propria incolumità per salvaguardare quella degli altri, e questo succede ogni giorno da sempre, ma non è mai emerso con tanta prepotenza come in questo periodo.

Non a caso si trovano in rete video che hanno totalizzato milioni di visualizzazioni e migliaia di commenti inquadrando un padre o una madre che sono costretti a salutare da lontano i propri figli, bloccando bruscamente ogni tentativo di abbraccio da parte loro per poi scoppiare a piangere. Allo stesso tempo sono diventate virali anche le “donazioni” di cibo nei vari reparti ospedalieri italiani: molte aziende e privati hanno pubblicizzato l’invio di pizze, cornetti, patatine fritte, colombe e uova pasquali, ma anche ingressi gratuiti in luoghi come musei o altro. Tutto questo rientra nel rito del Sacrificio analizzato da Mauss e Hubert intendendo il sacrificio nella sua accezione etimologica di sacrum facere: rendere sacro, inteso come un atto sacro e o profano, che comporti di rinunciare a qualcosa per qualcos’altro, generalmente un bene superiore. I due autori si interrogano sulla finalità del sacrificio indagando se essa sia solamente una forma di do ut des, o un ringraziamento: lo scambio di beni, da sempre, è uno strumento per instaurare relazioni interpersonali, tra comunità e per ottenere risultati secondo principi di magia: offrendo qualcosa in cambio dell’ottenimento di un risultato. Senza addentrarci troppo in lunghe questioni antropologiche, è interessante notare come il sacrificio degli infermieri in corsia abbia spinto la popolazione a cercare un metodo di “ricompensa” che spontaneamente e archetipicamente si identifica con la donazione di cibo: già nella preistoria i nostri antenati usavano offrire parte del cibo che erano riusciti a cacciare alle “entità sovraumane” che secondo la loro visione della vita avevano permesso la buona riuscita della caccia per propiziare le future battute e per ringraziarli della fortuna di quella appena terminata12. E di fatto questa offerta e la rappresentazione sacrale-eroica che ne ha fatto da cornice sono l’unico riconoscimento concreto che gli infermieri hanno recepito, mentre sono ancora in attesa di un vero e proprio riscontro a livello di immagine sociale ed economico.

Dai dati analizzati risulta inoltre come chi è a più diretto contatto con il virus abbia in realtà più paura ma meno ansia. A questo proposito i sei infermieri che al momento della compilazione del questionario avevano già contratto il Covid si dimostrano per nulla in ansia, ma piuttosto arrabbiati.

Se conosci il nemico e te stesso, la tua vittoria è sicura. Se conosci te stesso ma non il nemico, le tue probabilità di vincere e perdere sono uguali. Se non conosci il nemico e nemmeno te stesso, soccomberai in ogni battaglia13. Questa citazione di Sun Tzu è particolarmente calzante per la situazione che da più fonti è stata definita una vera e propria guerra degli infermieri contro il Covid: chi ha più studiato e si è maggiormente informato ha dichiarato di avere meno paura e meno ansia al riguardo, ma in molti casi i livelli di rabbia sono più elevati.

Inoltre, chi ha avuto maggiori contatti con il virus, è stato chi ha dichiarato di avere avuto a disposizione adeguati dispositivi di protezione individuale, per numero e tipologia. Solo chi conosce la malattia può affrontarla per curarla è il principio su cui si basa la forza della cura, declinata nelle sue diverse sfaccettature a seconda che si parli di biomedici occidentali, guaritori tradizionali, curanderos mesoamericani o witchdoctors africani. In molti casi studiati dalle varie etnografie sul campo, solo chi era colpito da una data malattia e riusciva a sconfiggerla guarendo acquisiva la forza e la competenza per poter guarire gli altri dal medesimo male. Inoltre estremamente diffuse sono quelle pratiche in cui il guaritore indaga la malattia che ha colpito la persona che si è rivolta a lui e, attraverso battaglie con entità varie e o con la malattia stessa che si combattono spesso su piani esistenziali differenti dal nostro, cerca di scoprire il nome della malattia, o la causa della stessa, per avere le informazioni necessarie per sconfiggerla14.

Altro dato interessante è che chi lavora in area critica: sistema di emergenza urgenza nazionale, ambulanza, automedica, elisoccorso, sala operativa, pronto soccorso, rianimazione, oppure nei Reparti Covid o malattie infettive, dichiara meno ansia ma più stress, probabilmente perché sono maggiormente abituati a lavorare in condizioni stressanti e critiche. Gli infermieri di altri reparti dichiarano invece di avere ansia e rabbia. La quasi totalità degli infermieri che hanno risposto al questionario ammettono che in questo particolare periodo storico il lavoro sta influenzando la loro vita quotidiana. La vita quotidiana viene influenzata maggiormente da quei sanitari che per il reparto di appartenenza si trovano a gestire molteplici casi di pazienti positivi, in relazione alla paura di contrarre il virus e diffonderlo. Questo dato è particolarmente importante per valutare i livelli di distress dei sanitari intervistati.

Fortunatamente quasi tutti gli infermieri del campione sono stati sottoposti ad indagini diagnostiche, chi solo tramite tampone, chi solo tramite test sierologico e chi tramite entrambi. Interessante notare come tutti quelli che non sono stati sottoposti ad indagine percepiscano ansia ed angoscia al riguardo.

Oltre alla paura dominante per il rischio del contagio, all’ansia derivante dalla difficoltà di gestire la situazione, lo stress che inevitabilmente accompagna le giornate degli infermieri, si aggiungono la rabbia ed il senso di solitudine provocate dallo status sociale degli infermieri. Spinti allo stremo, con risorse ridotte e il sistema sanitario nazionale al collasso sulle loro spalle, sono stati chiamati eroi troppe volte senza far seguire le parole da azioni concrete per migliorare la loro condizione lavorativa.

Nonostante manifesti e dimostrazioni a spot di stima e riconoscenza di cui abbiamo parlato poco fa, i diretti interessati non si sentono tutelati a dovere, né ritengono di avere ricevuto le giuste gratificazioni a livello lavorativo-contrattuale. Molti inoltre credono che presto tutta la finta riconoscenza nei loro confronti finirà e l’intera categoria cadrà nel dimenticatoio15.

Questo senso di sconfortante abbandono da parte delle Istituzioni è sentito ma molti di loro, come vediamo dalle percentuali, e questa percezione di solitudine non fa che aggravare le condizioni di distress rilevate.

Alla data del 05/05/2020 si contavano 8800 infermieri contagiati in tutta Italia e quaranta morti vittime del Covid, di cui 3 suicidi16. Davanti a questi numeri hanno risposto in maniera critica molti dei sanitari intervistati, premettendo la rabbia e lo sconforto che provavano, ma puntualizzando che psicologie più fragili in partenza potessero avere reazioni sconsiderate davanti al carico di stress che caratterizza il particolare periodo storico che stiamo vivendo.

Angoscia, solitudine, senso di abbandono, rabbia, paura e stress sono le sensazioni che dal campione eterogeneo esaminato emergono come fattori caratterizzanti il vivere quotidiano dei nostri infermieri dopo i primi tre mesi di emergenza Covid, i sanitari sono disillusi riguardo al miglioramento delle proprie condizioni lavorative, contrattuali e di salario, non credono al riconoscimento che viene sbandierato sui media e la maggior parte di loro non fa previsioni circa la fine di questa situazione emergenziale e aggiunge di non volerci neppure pensare. Questa indeterminatezza degli eventi, questa sospensione del giudizio, questa precarietà esistenziale lavorativa, e per molti non solo lavorativa, non fa che acutizzare e amplificare gli elementi stressanti che abbiamo individuato con la ricerca, alzando i livelli di distress.

Burnout e Sindrome Post Traumatica da Stress.

di Anna Rita Manuelli

Andiamo a vedere questi due argomenti, cosa sono, da cosa sono caratterizzati, che valenza hanno nella figura degli infermieri e analizziamo, attraverso il nostro lavoro, come burnout e la sindrome post traumatica da stress abbiano inciso sulla figura infermieristica in questo periodo di pandemia.

La parola “burnout” significa “bruciato fuori”. La sindrome del burnout è spesso tenuta poco in considerazione ma può provocare danni irreversibili.

È una sindrome pericolosa correlata all’attività infermieristica e a tutte quelle professioni che predispongono all’aiuto e alla cura dell’altro. Tali attività lavorative implicano un intenso coinvolgimento emotivo, responsabilità morali, livelli di stress molto elevati e ove non ci sono misure di prevenzione possono indurre sensazioni di ansia, paura, frustrazione e disperazione.

Chi presenta burnout ha un esaurimento emotivo, un cedimento psicofisico, una ridotta realizzazione personale.

Il professionista della salute colpito dal burnout ha bisogno dell’appoggio dei colleghi e dei superiori per uscire dalla sindrome o almeno per ridurne gli effetti, deve sentirsi protetto e lavorare in un clima dove ci sia collaborazione e vicendevole difesa17.

Cosa succede se arriva una pandemia e travolge tutti, nessuno escluso? Chi soccorre i soccorritori?

Quando una persona sente di aver oltrepassato il limite sia a livello emozionale che fisico, si sente prosciugata, non in grado di rilassarsi e recuperare le forze, si sente priva di energie per affrontare nuovi progetti, si arriva a sviluppare un cinismo di fondo.

Cresce di conseguenza un profondo senso di inadeguatezza e di perdita totale di autostima, cosa che comporta un’ovvia inefficienza lavorativa. L’incidenza della sindrome di burnout è maggiore nelle persone di età superiore ai 30-40 anni, non sposate e con livello culturale più elevato18.

In alcuni casi l’infermiere può avvertire un sentimento di onnipotenza; assume questo atteggiamento per controllare la sua debolezza, la sua vulnerabilità. Cerca di dimostrare a sé stesso che è in grado di potersi esporre a molti rischi, sia nel lavoro che nella vita quotidiana.

In questo periodo di pandemia sono state tre le infermiere che si sono tolte la vita. Chi erano? Tale gesto avrà avuto a che fare con questa sindrome? Qualcuno se ne poteva accorgere? Se ci fosse stato un ascolto attivo forse delle morti potevano essere evitate?

Ad incrementare il rischio di burnouot nel mese di marzo è sicuramente stata la paura tra gli infermieri di contrarre questo virus, sconosciuto e che non si sa come sconfiggere, ma man mano che le conoscenze circa la trasmissione del virus aumentavano e si scoprivano alcune armi per combatterlo la paura ha iniziato a diminuire.

Il 70 % degli infermieri afferma di avere paura di contrarre il virus, si ha paura di trasmetterlo ai familiari, ed è così che gli infermieri sono un po’ degli eroi e un po’ degli appestati. Agli eroi delle guerre si applaude con fervore e invece agli infermieri, dopo un primo momento di paura da parte di tutta la popolazione, si comincia a ridimensionare il loro valore “avete fatto solo il vostro dovere, anzi almeno avete avuto uno stipendio”; ecco che allora non ci sono più le benevolenze alle casse dei supermercati, ecco che ci si dimentica chi era in prima linea a trasportare un paziente Covid positivo in ospedale, chi ha provveduto alle cure, ai bisogni primari, ci si dimentica di tutto.

Ma questo repentino cambio di rotta gli infermieri un po’ se lo aspettavano, ricordiamo che siamo una professione intellettuale, con il DM 739/1994 gli infermieri da esecutori diventano professionisti sanitari, infatti il 73 % del campione esaminato afferma “non siamo eroi ma vogliamo il giusto riconoscimento dovuto alla professione che facciamo”.

Il tema del burnout è affascinante nel bene e nel male, il termine inglese toglie lo stigma della malattia mentale e dona un tocco alla moda a ciò che un tempo si sarebbe detto forse esaurimento nervoso. In Francia un ministro socialista, Benoìt Hamon, propose di riconoscere il burnout, il crollo psico-fisico, come una malattia professionale19.

Per limitare e prevenire il burnout l’approccio oggi considerato più efficace deve essere rivolto al processo continuo di miglioramento della qualità, caratterizzato dalle scelte organizzative della sanità. Per prevenire il burnout è utile attivare un processo terapeutico, attraverso un sostegno di counseling o un sostegno psicoterapeutico personalizzato che si prefigga di raggiungere obbiettivi uguali per tutti.

Gli individui più protetti dalla sindrome del burnout sono dotati di una buona autostima, spesso hanno un buon sistema di appoggio sociale, dei confidenti, una rete di amici, sono persone che conservano la capacità di sorridere anche in un ambiente lavorativo troppo austero od oppressivo20.

In genere le tecniche di rilassamento e le attività sportive possono far ritrovare quell’energia e quell’autostima necessaria a riacquistare le proprie difese. Alcune strategie e piccoli accorgimenti possono aiutarci nella gestione dello stress anche in tempi di pandemia attraverso piccoli cambiamenti nella vita quotidiana:

  • Cercare di ridurre o eliminare gli stressors (ad esempio i litigi);

  • Prestare attenzione alla dieta, in un periodo di stress mangiare cibi salutari migliora la digestione, il sonno e il livello di energia e questo può avere effetti benefici anche sullo stato emotivo;

  • L’esercizio fisico allevia lo stressa e i sintomi dell’esaurimento emotivo in quanto l’attività fisica aumenta di livelli di endorfina e serotonina, migliorando di conseguenza lo stato emotivo;

  • Eliminare alcool che potrebbe essere causa di peggioramento dei sintomi in quanto aumenta stati ansiogeni e depressivi e interferisce con il ritmo del sonno, fattore cruciale per la salute mentale;

  • Momenti di pausa, una vacanza o un semplice prendersi del tempo per se stessi può essere estremamente utile per ridurre il peso dello stress.

Tutti questi consigli però in alcuni casi potrebbero non essere sufficienti ed è perciò importante chiedere aiuto a professionisti della salute mentale21.

Nel 1946 l’OMS (Organizzazione Mondiale della Sanità) ha definito la salute non semplicemente l’assenza di malattia ma come “uno stato di benessere fisico, mentale e sociale”.

Nel 1986 l’OIL (Organizzazione Internazionale del Lavoro) ha definito i rischi psicosociali in termini di interazione tra contenuto del lavoro, gestione ed organizzazione del lavoro, condizioni ambientali e organizzative da un lato, competenze ed esigenze dei lavoratori dall’altro. Diverse situazioni cosiddette stressogene possono rappresentare, per i lavoratori, un concreto rischio per la loro sicurezza sia fisica, che legata al loro malessere psico-sociale ed emozionale. Grazie all’introduzione legislativa del rischio psicosociale (con il Testo Unico 2008 le Aziende in Italia sono tenute a valutare l’eventuale presenza di tale rischio) e si è quindi delineata una prospettiva nella quale si riesce ad individuare una forte correlazione tra la qualità del lavoro, la prevenzione e la sicurezza all’interno delle attività lavorative22.

Interessante capire come si fronteggia il rischio di burnout in tempo di pandemia; alcune aziende hanno messo a disposizione psicologi e counselor, così stessa iniziativa alcuni sindacati infermieristici e alcuni terapeuti hanno messo a disposizione sedute gratuite di psicoterapia per i sanitari. Ma quante persone hanno aderito a questi appelli? Secondo il nostro campione analizzato solo il 3%. Questo risultato ci fa capire come nonostante abbiamo a che fare con professionisti della salute si vanno a sottovalutare certe tematiche e se viene sottovalutato dagli infermieri ci viene da pensare quale sia la conoscenza del rischio burnout da altri professionisti non sanitari. La conoscenza e la cultura sanitaria hanno ancora una lunga strada da percorrere in questo senso.

Bisogna conoscere se stessi, i nostri limiti, le nostre risorse, essere in grado di dosarle, avere degli esempi, lavorare in un’equipe e mi chiedo quindi tra i professionisti quanta consapevolezza ci sia. Chi arriva allo stremo delle proprie forse difficilmente riesce a fare un buon lavoro con gli altri, specie se la professione che si svolge è quella dell’assistenza.

Lo stress è come una spezia –nella giusta proporzione esalta il sapore di un piatto. Troppo poca produce un blando, noioso pasto; troppa può soffocarlo. (Donald Tubesing)23.

Il disturbo post traumatico da stress è l’insieme delle forti sofferenze psicologiche che conseguono ad un evento traumatico, catastrofico o violento. È denominato anche nevrosi da guerra, proprio perché inizialmente riscontrato in soldati coinvolti in pesanti combattimenti o in situazioni belliche di particolare drammaticità. Anche se la descrizione delle classiche sintomatologie post traumatiche è reperibile in molti testi antichi (anche nell’Iliade), lo studio delle sindromi post-traumatiche strutturate iniziò a ad articolarsi compiutamente durante la prima guerra mondiale ad opera degli psichiatri militari dei diversi schieramenti. Queste prime riflessioni psicopatologiche ebbero conseguenze importanti anche sulla nosologia psicoanalitica negli anni successivi alla guerra. Durante la Seconda Guerra Mondiale e la Guerra di Corea gli psichiatri militari ripresero gli spunti dei loro colleghi della generazione precedente, ed iniziarono a sviluppare trattamenti specifici per le sindromi traumatiche nel personale militare.

Con la guerra del Vietnam la prevalenza delle sindromi post traumatiche da stress nel personale militare iniziò a manifestarsi in proporzioni ancora più ampie, ed il tema iniziò ad essere portato all’attenzione dell’opinione pubblica. Le lobby dei veterani statunitensi della guerra del Vietnam, con l’assistenza di alcuni psichiatri sensibilizzati al problema, riuscirono infine ad ottenere alla fine degli anni ‘70 il reinserimento anche formale delle sindromi traumatiche nel DSM, la principale classificazione nosografica internazionale in ambito psichiatrico, con l’importante risultato di poter finalmente ottenere il riconoscimento ed il rimborso delle relative terapie psichiatriche dalle assicurazioni sanitarie private e dal Veteran Administration (che, in assenza di una classificazione nosografica precisa delle sindromi stesse, si rifiutavano spesso di riconoscerle da un punto di vista formale). Il DSM-III del 1980 introdusse quindi la diagnosi Post-Traumatic Stress Disorder, riprendendo e modificando la “vecchia”, definizione di Gross Stress Reaction che era presente nella prima versione del manuale.

Questo disturbo rappresenta la possibile risposta di un soggetto ad un evento critico abnorme (terremoti, incendi, nubifragi, incidenti stradali, abusi sessuali) in molti casi può essere affrontato in sede clinica attraverso trattamenti psicoterapeutici specifici diretti sia alla vittima sia alla sua famiglia. Quando necessario la psicoterapia può essere coadiuvata da una specifica terapia farmacologica24.

Ci viene da pensare che negli ultimi mesi una guerra è stata combattuta e continua ancora oggi, contro quel nemico invisibile che ora ha un nome: “Covid-19”. Chi ha combattuto in prima linea ha dovuto affrontare paure, perché trattasi di un nemico con delle armi sconosciute. Ci si è dovuti isolare dalla famiglia e dagli amici, molti infermieri hanno dormito in macchina, chi in altre case, chi si isolava in una stanza della casa e i più fortunati (se cosi si può dire) hanno avuto delle stanze messe a disposizione dell’azienda lavorativa. Parola d’ordine è isolamento, ma l’essere umano per sua natura è un essere sociale e non adatto ad isolarsi.

Questo cambiamento di rotta necessario per sconfiggere il nemico Covid quali conseguenze ha portato ai nostri combattenti operatori sanitari? Con il lockdown siamo andati contro il paradigma etologico che si sopravvive se si sta insieme e abbiamo capito che, in questo caso, solo stando lontani potevamo sconfiggere il Covid -19 e, in alcuni casi, sopravvivere. È la prima volta che questo avviene in modo così esplicito e globale nella storia dell’uomo. Sono stati impediti tutti i gesti che per cultura facciamo, come il darsi la mano, l’abbracciarsi, il toccarsi e che riprenderemo con difficoltà così come è stato difficile starne senza. Dobbiamo quindi imparare a dare importanza agli sguardi, abbracciarsi con gli sguardi, concentrarci sull’espressività del volto, dobbiamo imparare un modo diverso di comunicare e di essere al mondo25.

Come per il burnout, un processo di consapevolezza è necessario per scoprire i sentimenti legati alle paure. Come si sono comportati gli infermieri del nostro campione? Solo 11,7% dei nostri infermieri intervistati vive da solo, il resto in coppia, chi con figli e chi con genitori e questo li ha portati a dover affrontare la paura di contagiare e quindi isolarsi in qualche modo.

L’insorgenza di questo tipo di disturbo la vedremo diverso tempo dopo la fine dell’emergenza, quando torneremo alla normalità e quando, prevedibilmente, faremo forse fatica a tornare alla normalità del “prima”.

Come viene detto da Ausilia M.L. Pulimeno (Presidente OPI Roma) nel giornale periodico Infermiere oggi, “Ci chiamano Angeli, ora dateci le ali per spiccare il volo26. Quali sono le conseguenze di un isolamento forzato? Il senso di solitudine abbassa le difese immunitarie, rende le persone più sensibili, in molti casi scontrosi, rabbiosi, depressi. La maggior parte delle persone riesce a fronteggiare queste emozioni attraverso un processo creativo ma qualcuno può non esserne in grado. I sintomi post traumatici da stress possono prodursi a partire da poche settimane dall’evento e perdurare per molto tempo; in altri casi il disturbo si manifesta ad una certa distanza di tempo dall’evento anche dopo diversi mesi.

La gente ha cicatrici in tanti posti impensabili. Sono mappe segrete delle storie personali, diagrammi di tutte le vecchie ferite. La maggior parte delle nostre ferite guarisce, lasciando solo cicatrici, ma alcune non guariscono. Certe ferite ce le portiamo con noi ovunque, e anche se si sono rimarginate da tempo, il dolore resta.

(Dalla serie tv Grey’s Anatomy)

Le responsabilità delle aziende sanitarie.

di Antonio Crescente

Il Decreto Legislativo n. 81, del 9 aprile 2008, è il Testo Unico in materia di salute e sicurezza nei luoghi di lavoro. Si tratta di un complesso di norme con lo scopo di riordinare e coordinare tutta la materia di salute e di sicurezza dei lavoratori nel luogo di lavoro.

Il SARS-CoV-2 si è diffuso, anche se in modo non uniforme, sull’intero territorio nazionale. L’ICTV ha classificato il COVID-19 malattia provocata dal nuovo coronavirus, come appartenente alla famiglia dei Coronaviridae che appartiene agli “agenti biologici del gruppo 2 dell’Allegato XLVI del D. Lgs. 81/2008.

In ambito della valutazione dei rischi, il nuovo coronavirus costituisce un agente biologico che, in quanto tale, deve essere classificato all’interno delle 4 classi di appartenenza di tutti gli agenti biologici potenzialmente rischiosi per l’uomo (art. 268 D. Lgs. 81/2008).

In relazione agli articoli 266 e 267 del D. Lgs. 81/2008, l’obbligo del datore di lavoro della valutazione del rischio biologico ricorre qualora l’attività lavorativa comporti la possibile esposizione a un “agente biologico”, ossia qualsiasi microorganismo, anche se geneticamente modificato, coltura cellulare ed endoparassita umano che potrebbe provocare infezioni, allergie o intossicazioni.

Gli articoli 74 e 77 specificano l’argomento legato ai dispositivi di protezione individuale (DPI).

Articolo 74, co. 1, D. Lgs. 81/2008

Definizioni


1. Si intende per dispositivo di protezione individuale, di seguito denominato “DPI”, qualsiasi attrezzatura destinata ad essere indossata e tenuta dal lavoratore allo scopo di proteggerlo contro uno o più rischi suscettibili di minacciarne la sicurezza o la salute durante il lavoro, nonché ogni complemento o accessorio destinato a tale scopo.

Articolo 74, co. 1, D. Lgs. 81/2008

Obblighi del datore di lavoro

1. Il datore di lavoro ai fini della scelta dei DPI:

  1. effettua l’analisi e la valutazione dei rischi che non possono essere evitati con altri mezzi;

  2. individua le caratteristiche dei DPI necessarie affinché questi siano adeguati ai rischi di cui alla lettera a), tenendo conto delle eventuali ulteriori fonti di rischio rappresentate dagli stessi DPI;

  3. valuta, sulla base delle informazioni e delle norme d’uso fornite dal fabbricante a corredo dei DPI, le caratteristiche dei DPI disponibili sul mercato e le raffronta con quelle individuate alla lettera b);

  4. aggiorna la scelta ogni qualvolta intervenga una variazione significativa negli elementi di valutazione.

2. Il datore di lavoro, anche sulla base delle norme d’uso fornite dal fabbricante, individua le condizioni in cui un DPI deve essere usato, specie per quanto riguarda la durata dell’uso, in funzione di:

  1. entità del rischio;

  2. frequenza dell’esposizione al rischio;

  3. caratteristiche del posto di lavoro di ciascun lavoratore;

  4. prestazioni del DPI.

3. Il datore di lavoro, sulla base delle indicazioni del decreto di cui all’articolo 79, comma 2, fornisce ai lavoratori DPI conformi ai requisiti previsti dall’articolo 76.

4. Il datore di lavoro:

  1. mantiene in efficienza i DPI e ne assicura le condizioni d’igiene, mediante la manutenzione, le riparazioni e le sostituzioni necessarie e secondo le eventuali indicazioni fornite dal fabbricante;

  2. provvede a che i DPI siano utilizzati soltanto per gli usi previsti, salvo casi specifici ed eccezionali, conformemente alle informazioni del fabbricante;

  3. fornisce istruzioni comprensibili per i lavoratori;

  4. destina ogni DPI ad un uso personale e, qualora le circostanze richiedano l’uso di uno stesso DPI da parte di più persone, prende misure adeguate affinché tale uso non ponga alcun problema sanitario e igienico ai vari utilizzatori;

  5. informa preliminarmente il lavoratore dei rischi dai quali il DPI lo protegge;

  6. rende disponibile nell’azienda ovvero unità produttiva informazioni adeguate su ogni DPI;

  7. stabilisce le procedure aziendali da seguire, al termine dell’utilizzo, per la riconsegna e il deposito dei DPI;

  8. assicura una formazione adeguata e organizza, se necessario, uno specifico addestramento circa l’uso corretto e l’utilizzo pratico dei DPI.

5. In ogni caso l’addestramento è indispensabile:

  1. per ogni DPI che, ai sensi del decreto legislativo 4 dicembre 1992, n. 475, appartenga alla terza categoria;

  2. per i dispositivi di protezione dell’udito

DPI.

I dati statistici raccolti parlano chiaramente di importanti carenze dei DPI a disposizione degli operatori sanitari.

Il 53% ha lamentato una distribuzione non corretta per numero e tipologia dei DPI.

Il 13,70% ha lamentato carenza di mascherine chirurgiche, il 25,40% di mascherine FFP3 ed il 34,50% di mascherine FFP2.

Sono numeri importanti in relazione ad un contatto continuo ad una fonte di rischio infettivo.

I Dispositivi di Protezione Individuale (DPI) sono attrezzature utilizzate allo scopo di tutelare la salute e la sicurezza dei lavoratori ed il loro utilizzo è raccomandato anche quando l’applicazione delle misure di prevenzione e protezione collettive, se i c.d. “rischi residui” non sono totalmente eliminati o ridotti a livelli accettabili e contenuti.

I DPI idonei a fronteggiare il Coronavirus sono relativi a:

  • Protezione delle vie respiratorie;

  • Protezione degli occhi;

  • Protezione delle mani;

  • Protezione del corpo.

I DPI vengono classificati in tre livelli:

  • I categoria: di progettazione semplice (guanti generici per normali attività di pulizia);

  • II categoria: dispositivi non inclusi nei gruppi I e III;

  • III categoria: progettazione complessa destinati a proteggere da lesioni gravi, permanenti o dalla morte (es. protezione delle vie respiratorie da agenti biologici pericolosi) per l’utilizzo dei quali è obbligatorio l’addestramento.

Il contatto con gli agenti biologici può avvenire in vari modi (attraverso la pelle, le vie aeree, ingestione accidentale o attraverso morsi, graffi e punture di insetto) e, riconosciuta la veloce facilità di trasmissione del Covid-19, gli operatori sanitari, più di altri professionisti non sanitari, hanno corso un rischio maggiore di infettarsi.

L’obiettivo primario dei DPI per le vie respiratorie è quello di evitare, o limitare, l’ingresso di agenti potenzialmente pericolosi nelle vie aeree.

Questo avviene grazie alla capacità filtrante dei dispositivi in grado di trattenere le particelle aerodisperse (in funzione delle dimensioni, della forma e della densità).

I microrganismi sono trasportati in aria adesi a particelle solide o liquide in grado di rimanere in sospensione per periodi di tempo variabili, dipendentemente dalle dimensioni.

Nello svolgimento di attività che potrebbero causare dispersione di bioaerosol, è necessario utilizzare i DPI corretti per le vie respiratorie. I più utilizzati per la protezione delle vie respiratorie, e soddisfacenti i requisiti richiesti dalla norma europea, sono le semimaschere filtranti monouso le quali proteggono bocca, naso e mento.

I facciali filtranti monouso “che proteggono da aerosol solidi e liquidi” e “sono classificati in tre categorie secondo la norma EN 149:2001 + A1:2009:

  • FFP1: protezione da aerosol solidi e liquidi senza tossicità specifica in concentrazioni fino a 4 x TLV, APF=4;

  • FFP2: protezione da aerosol solidi e liquidi senza tossicità specifica o a bassa tossicità in concentrazioni fino a 12 x TLV, APF=10;

  • FFP3: protezione da aerosol solidi o liquidi senza tossicità specifica a bassa tossicità e ad alta tossicità in concentrazioni fino a 50 x TLV, APF=30”.

– TLV “è il Valore limite di esposizione professionale, cioè la concentrazione di una sostanza chimica alla quale si ritiene che la maggior parte dei lavoratori possa rimanere esposta senza effetti negativi sulla salute;

– APF è il fattore di protezione assegnato”.

 In particolare sul facciale filtrante i codici riportati “hanno i seguenti significati:

  • NR: facciale filtrante monouso utilizzabile per un massimo di 8 ore;

  • R: filtro riutilizzabile;

  • D: protezioni respiratore che ha superato la prova opzionale di intasamento per una migliore respirazione”.

Non vengono classificate DPI le mascherine chirurgiche, o igieniche, sprovviste di filtro come da norma UNI EN 14683. Esse appartengono alla categoria dei dispositivi medici e non proteggono l’operatore ma il paziente o l’alimento da possibili contaminazioni.

In data 30 marzo 2020 l’INAIL (Istituto Nazionale per l’Assicurazione contro gli Infortuni sul Lavoro) trascriveva sul proprio sito internet le indicazioni fornite dal Ministero della Salute:

Dispositivi di protezione individuale: istruzioni per mascherine-

Sono fornite dal Ministero della Salute istruzioni per la produzione di mascherine da utilizzare in ambiente ospedaliero e assistenziale.

Le mascherine chirurgiche hanno lo scopo di evitare che chi le indossa contamini l’ambiente, in quanto limitano la trasmissione di agenti infettivi e ricadono nell’ambito dei dispositivi medici di cui al d.lgs. 24 febbraio 1997, n. 46 e s.m.i.. Sono utilizzate in ambiente ospedaliero e in luoghi ove si presti assistenza a pazienti (ad es. case della salute, ambulatori, ecc).
Le mascherine chirurgiche, per essere sicure, devono essere prodotte nel rispetto della norma tecnica UNI EN 14683:2019, che prevede caratteristiche e metodi di prova, indicando i requisiti di resistenza a schizzi liquidi, traspirabilità, efficienza di filtrazione batterica e pulizia da microbi.

La norma tecnica di riferimento UNI EN ISO 10993-1:2010 ha carattere generale per i dispositivi medici e prevede valutazione e prove all’interno di un processo di gestione del rischio.

facciali filtranti (mascherine FFp2 e FFp3) sono utilizzati in ambiente ospedaliero e assistenziale per proteggere l’utilizzatore da agenti esterni (anche da trasmissione di infezioni da goccioline e aerosol), sono certificati ai sensi di quanto previsto dal d.lgs. n. 475/1992 e sulla base di norme tecniche armonizzate (UNI EN 149:2009).

La norma tecnica UNI EN 149:2009 specifica i requisiti minimi per le semimaschere filtranti antipolvere, utilizzate come dispositivi di protezione delle vie respiratorie (denominati FPp2 e FPp3), ai fini di garantirne le caratteristiche di efficienza, traspirabilità, stabilità della struttura attraverso prove e test tecnici27.

 Ogni altra mascherina reperibile in commercio, diversa da quelle sopra elencate, non e’ dispositivo medico ne’ dispositivo di protezione individuale, può essere prodotta ai sensi dell’art. 16, co. 2, del d.l.. 18/2020, sotto la responsabilità del produttore che deve comunque garantire la sicurezza del prodotto (a titolo meramente esemplificativo: che i materiali utilizzati non sono noti per causare irritazione o qualsiasi altro effetto nocivo per la salute, non sono altamente infiammabili, ecc.). Per dette mascherine non è prevista alcuna valutazione dell’Iss e dell’Inail. Le mascherine in questione non possono essere utilizzate in ambiente ospedaliero o assistenziale in quanto, non hanno i requisiti tecnici dei dispositivi medici e dei dispositivi di protezione individuale. Chi la indossa deve comunque rispettare le norme precauzionali sul distanziamento sociale e le altre introdotte per fronteggiare l’emergenza covid-19.

L’interrogativo maggiore è dato dalle mascherine chirurgiche in quanto non si comprende chi le debba utilizzare e in quale contesto. A tal proposito, riprendendo quanto detto dall’OMS (Organizzazione Mondiale della Sanità) e dall’approfondimento fatto dal Gruppo di Lavoro Sistema di Gestione della Sicurezza in Sanità istituito a cura di INAIL/Regione Veneto – SGS Sanità Veneto, riguardante la protezione delle vie respiratorie, possiamo fare alcune riflessioni28.

Da ciò si evidenzia un interrogativo molto importante: l’utilizzo di mascherine chirurgiche, il cui scopo principale è la non contaminazione dell’ambiente, è maggiormente consigliato per gli utenti in cura presso le strutture ospedaliere, per i professionisti sanitari o per tutti e due? Inoltre, le stesse, possono essere considerate, a tutti gli effetti, dei corretti DPI o dei semplici presidi medici?

Innanzitutto la distinzione dicotomica fra “droplets” e “aerosol” basata su un arbitrario cut-off del diametro è fittizia. Diversi studi sperimentali hanno ormai dimostrato che una fonte di aerosol, sia artificiale (apparato sperimentale) che naturale (persona che respira, parla, tossisce, sternutisce), produce una nuvola di particelle il cui diametro, ed il cui comportamento fisico, si distribuiscono secondo un continuum che dipende da vari parametri e circostanze relativi sia alla fonte di emissione che all’ambiente.

Inoltre, anche il concetto secondo cui i droplets ricadono immediatamente per gravità entro un metro dalla fonte è una semplificazione eccessiva, in quanto le analisi sperimentali hanno sempre mostrato che possono raggiungere distanze maggiori, fino ad alcuni metri, e rimanere in aria anche per minuti.

Ne discende che anche una distinzione dicotomica fra patologie trasmissibili per droplets, e patologie trasmissibili per aerosol o via aerea, non è adeguata.

Infatti, coerentemente con quanto rilevato per il comportamento di droplets e aerosol, le evidenze scientifiche mostrano che molti virus respiratori si trasmettono attraverso tutte e tre le vie sopra richiamate, con un’importanza relativa di ciascuna di esse che varia a seconda delle circostanze specifiche.

Anche nel caso di SARS e di MERS gli studi pubblicati hanno documentato che almeno una parte delle trasmissioni sono avvenute per aerosol o via aerea, in proporzione variabile in relazione alle situazioni contingenti.

Per quanto riguarda COVID-19, un recentissimo studio cinese ha rilevato particelle virali di SARS-CoV-2 sulla superficie del sistema di ventilazione della stanza di degenza di un paziente, e questo riscontro supporta la possibilità di trasmissione dell’infezione anche a distanza mediante aerosol generati dal paziente. Inoltre, sono stati pubblicati ripetuti case-reports che segnalano trasmissioni avvenute per via aerea, perfino nel caso di pazienti pre-sintomatici.

Le osservazioni epidemiologiche finora disponibili supportano il fatto che, nelle situazioni extra-ospedaliere, cioè quando il contagio riguarda la popolazione generale, la modalità di trasmissione più rilevante è, effettivamente, quella tramite droplets, ovvero attraverso goccioline emesse dal soggetto contagioso, sintomatico o asintomatico, che raggiungono gli occhi, il naso, la bocca, di persone molto vicine, inoculandovi i virus.

Tuttavia la situazione intra-ospedaliera è molto diversa. In un reparto ci sono numerosi pazienti, quindi molti punti di emissione di probabili goccioline infette. Inoltre vi sono diverse e robuste correnti aerodinamiche, generate dagli apparati di ventilazione ambientale, dall’apertura e chiusura di porte, dall’andirivieni degli operatori sanitari, dai loro movimenti attorno ai pazienti, dagli spostamenti di letti e apparecchiature: queste circostanze aumentano in maniera significativa i tempi in cui le particelle emesse dal paziente restano in sospensione, e quindi possono andare incontro ad evaporazione e conseguente riduzione del diametro, e venire trasportate a distanza considerevole dalla sorgente. Per queste ragioni è giustificato sostenere che in ambito nosocomiale la trasmissione per aerosol o via aerea è molto più rilevante che in altri contesti.

A fronte di queste evidenze, mentre la WHO continua a raccomandare, per la protezione degli operatori sanitari da infezioni da coronavirus, di seguire le precauzioni per droplets, i CDC, nel caso della MERS e ora di COVID-19, indicano l’adozione delle precauzioni per aerosol-via aerea. Anche le autorità sanitarie cinesi hanno stabilito che la protezione per gli operatori sanitari a diretto contatto con ammalati di COVID-19 negli ospedali deve essere l’N95 (l’equivalente dei nostri FFP2) e non la mascherina chirurgica.

Quindi possiamo affermare, dai dati presenti in letteratura, che il professionista sanitario deve utilizzare, nel contesto del proprio lavoro, la mascherina FFP2 e gli utenti ricoverati presso le strutture sanitarie la mascherina chirurgica.

In questo caso si avrebbero due risultati molto importanti: l’uso della mascherina FFP2 permetterebbe al professionista sanitario uno stato di protezione molto elevato e l’utilizzo delle mascherine chirurgiche da parte degli utenti ricoverati comporterebbe una importante diminuzione dell’inquinamento ambientale.

Lo stesso quotidiano sulla sicurezza sul posto di lavoro, senza mezzi termini, scrive “…visto l’alto prezzo già pagato dagli operatori sanitari in questo primo mese dall’inizio dell’epidemia, riteniamo assolutamente doveroso indicare come strettamente necessaria la protezione delle vie respiratorie con FFP2 in tutte le circostanze assistenziali in cui un operatore sanitario si trova in presenza di un caso confermato, probabile o sospetto di COVID-19 (terapia intensiva, reparto di degenza, triage, ambulanza, casa di riposo, assistenza domiciliare, eccetera).”29

Siamo perfettamente consapevoli delle difficoltà di approvvigionamento che in questo momento riguardano tutto il pianeta, non solo l’Italia. Ma queste difficoltà non modificano le evidenze scientifiche, né il dovere di fornire agli operatori sanitari una protezione sostanzialmente efficace. Nemmeno fanno venire meno, a nostro avviso, il dovere dei professionisti di informare in maniera chiara e rigorosa le scelte di chi ha la responsabilità di decidere. Sulle modalità di risposta a questa necessità, che non può essere in alcun modo ignorata, la letteratura scientifica, ed autorevoli istituzioni tecnico-scientifiche, hanno già iniziato a produrre suggerimenti, che potrebbero utilmente essere seguiti anche nel nostro paese.

Le aziende sanitarie hanno, anche, l’obbligo di valutare il rischio biologico e le sue incompletezze, ed incongruenze, sono passibili di denuncia come specificato dalla sentenza della Cassazione Penale, Sez. 3, n. 37412 del 27 luglio 2017.

Di notevole interesse è l’articolo pubblicato dal dottore in legge Daniele Pomata, avvocato del Foro di Genova, che tratta delle responsabilità penali del datore di lavoro e sui limiti di tale responsabilità30.

Il quadro normativo di riferimento è dato da due elementi normativi: “La salute e la sicurezza sul luogo di lavoro” (D. Lgs. 81/2008) e la “Responsabilità penale-amministrativa delle persone giuridiche per fatto costituente reato” (D. Lgs. 231/2001).

A tali elementi normativi, in relazione all’emergenza covid-19, si aggiungono anche interventi secondari quali circolari, linee guida, protocolli etc.

Per fondare una responsabilità penale di un soggetto per contagio da covid-19, dobbiamo valutare quanto disposto dagli artt. 40 e 42 Codice Penale, per il principio generale di prevedibilità e evitabilità.

Articolo 40 Codice Penale

Rapporto di causalità

Nessuno può essere punito per un fatto preveduto dalla legge come reato, se l’evento dannoso o pericoloso, da cui dipende la esistenza del reato, non è conseguenza della sua azione od omissione.

Non impedire un evento, che si ha l’obbligo giuridico di impedire, equivale a cagionarlo.

Articolo 42 Codice Penale

Responsabilità per dolo o per colpa o per delitto preterintenzionale. Responsabilità obiettiva

Nessuno può essere punito per un’azione od omissione prevista dalla legge come reato, se non l’ha commessa con coscienza e volontà.

Nessuno può essere punito per un fatto previsto dalla legge come delitto, se non l’ha commesso con dolo, salvo i casi di delitto preterintenzionale o colposo espressamente preveduti dalla legge.

La legge determina i casi nei quali l’evento è posto altrimenti a carico dell’agente, come conseguenza della sua azione od omissione.

Nelle contravvenzioni ciascuno risponde della propria azione od omissione cosciente e volontaria, sia essa dolosa o colposa.

Se è vero che il covid-19, virus non conosciuto, si è diffuso rapidamente, è altrettanto vero che l’esposizione ad un agente infettivo, e relativo contagio sul luogo di lavoro, è un rischio già contemplato dall’ordinamento e dalla giurisprudenza.

Pertanto quale reato è ipotizzabile in caso di contagio da covid-19?

Il contagio viene equiparato alla “malattia” la quale, secondo l’art. 590 C.P., è oggetto del reato di lesioni personali.

Concetto ribadito dallo stesso art. 42 del D. L. 18/2020 (Decreto Cura Italia) il quale precisa che il contagio da Covid-19 deve essere trattato dal datore di lavoro (pubblico o privato), e dall’Inail, come un infortunio.

 Completa il quadro la circolare Inail n. 13 del 3/4/2020 che precisa “…secondo l’indirizzo vigente in materia di trattazione dei casi di malattie infettive e parassitarie, l’Inail tutela tali affezioni morbose, inquadrandole, per l’aspetto assicurativo, nella categoria degli infortuni sul lavoro…”.

Ugualmente la sussistenza di una malattia è condizione necessaria ma non sufficiente per ipotizzare una responsabilità penale in capo al datore di lavoro.

A questo fine occorrerà valutare se in capo al medesimo vi fossero altresì:

    • la posizione di garanzia, ovvero l’obbligo giuridico di evitare l’evento lesivo;

    • la colpa, sia essa colpa c.d. “specifica o qualificata”, ovvero la violazione di

prescrizioni di legge o di normativa secondaria che mirano proprio ad evitare l’evento che si è concretizzato (c.d. “norma cautelare”), o colpa c.d. “generica”, ovvero la violazione di ordinarie regole di prudenza.

Valutando le diverse denunce fatte dagli operatori sanitari nei confronti di molte aziende sanitarie, per carenza e/o assenza dei DPI, già si denota una probabile inosservanza di una norma cautelare sulla quale il P.M. potrà strutturare una ipotesi di accusa colposa per colpa specifica.

Unico modo per smontare tale tipologia di accusa sarà provare di aver adottato tutte le azioni previste dalla legge.

In questo periodo storico assume grande importanza distinguere il contagio concretizzatosi prima dell’intervento della normativa emergenziale e le condotte maturate in seguito alla stessa.

Per i contagi avvenuti prima della normativa emergenziale (3 febbraio 2020), il datore di lavoro dovrà dimostrare di aver seguito quanto contenuto nel D. Lgs. 81/2008.

Per i contagi successivi al 3 febbraio 2020, valutando una diffusa consapevolezza del rischio, si è consolidata una normativa secondaria integrata al D. Lgs. 81/2008.

Sarà necessario, per il datore di lavoro, dimostrare, oltre all’osservanza delle prescrizioni di cui al D. L.vo 81/2008, anche le normative successive.

Oltre al D. Lgs. 81/2008, abbiamo il D. Lgs. 231/2001 che disciplina “…la responsabilità amministrativa delle persone giuridiche, delle società, e delle associazioni anche prive di personalità giuridica… ”.

Per qualsiasi reato commesso dai soggetti “apicali” nell’interesse o a vantaggio dell’ente, risponderà (anche) quest’ultimo ex D. L.vo 231/2001?

Laddove venga ravvisata l’inosservanza di prescrizioni normative in materia di sicurezza sul luogo di lavoro che ha cagionato delle lesioni o il decesso, l’ente ne verrà chiamato a rispondere ai sensi del D. L.vo 231/2001, con la possibilità di incorrere in gravi sanzioni, anche interdittive.

 Il puntcum prurens parrebbe, a questo punto, quello di individuare il necessario “…vantaggio…” o “…interesse…” dell’ente, quale presupposto applicativo della relativa responsabilità, che deriverebbe all’ente stesso dalla condotta illecita, dal momento che, in assenza del predetto “vantaggio” o “interesse” non è possibile configurare validamente la responsabilità penale-amministrativa dell’ente.

Tale problema è stato risolto dalla Corte di cassazione che ne ha individuato le definizioni: “… vantaggio…” necessario ai fini della configurazione della relativa responsabilità ex D. .L.vo 231/2001 nel “ … risparmio…” che l’azienda, non fornendo i necessari dispositivi di protezione individuale conseguirebbe indebitamente, realizzando peraltro anche un maggiore profitto legato al fatto di ottimizzare i tempi di produzione non essendosi vincolata a seguire stringenti procedure di sicurezza.

Se vi sarà concreta applicazione del predetto principio negli accertamenti si assisterà alla contestazione da parte delle procure, non solo delle fattispecie riconnesse alla violazione del D. L.vo 81/2008 ma altresì a un’inedita “pioggia” di contestazioni di responsabilità ex D. L.vo 231/2001, con le relative ripercussioni sanzionatorie a carico dei rispettivi enti, sanitari e non, pubblici e privati che siano.

 È a questo punto, dunque, che emerge in tutta la sua evidenza l’opportunità per ogni ente così come individuato dal D. L.vo 231/2001 di dotarsi di un adeguato modello di organizzazione e gestione, sì da non ritrovarsi destinatario di pesanti sanzioni, anche interdittive, che potrebbero condurre alla sua definitiva cessazione.

È realistico supporre, infatti, che la “scure” della magistratura, in caso di indagini di natura penale conseguenti a casi di contagio Covid-19, colpirà primariamente chi di tale modello di organizzazione e gestione, a suo rischio, non ha mai inteso dotarsi, esponendo così se stesso e l’ente rappresentato alle relative responsabilità.

Crescente Antonio

Francesca Ivol,

 Anna Rita Manuelli

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