Psichiatria

TSO: il lato oscuro della psichiatria

Cura dell’anima o, piuttosto, repressione del dissenso e normalizzazione forzata del pensiero?
Il ruolo e l’identità stessa della psichiatria sono oggetto di vasta riflessione e sono messi in discussione spesso anche dagli stessi psichiatri.
Una delle questioni che suscita il più intenso dibattito è quella del trattamento sanitario obbligatorio, o TSO: la possibilità, prevista dalla legge “180”, che una persona con disturbi mentali possa essere costretta a ricoverarsi in ospedale e a sottoporsi a terapie farmacologiche contro la propria volontà, quando la gravità delle sue condizioni rende queste cure assolutamente necessarie ma il paziente non le accetta.
Chi emette il provvedimento è il sindaco, massima autorità sanitaria del territorio nel quale si trova il paziente, su proposta motivata di due medici, di cui almeno uno deve essere dipendente di una struttura pubblica; il giudice tutelare deve essere informato a garanzia dei diritti del malato.
Ma quali sono le condizioni di gravità tale da giustificare un intervento che, in ogni caso, limita la libertà di un cittadino?
Il criterio è quello del beneficio immediato che il paziente può trarre da un trattamento obbligatorio (che ha comunque una durata definita, in genere di sette giorni): deve cioè trovarsi in uno stato di tale sofferenza da rendere irrinunciabile la terapia farmacologica, che deve essere somministrata con urgenza perché ogni indugio aggraverebbe le condizioni del malato e metterebbe seriamente a repentaglio la sua salute. Disturbi psicotici gravi o intossicazioni patologiche possono compromettere fortemente la capacità decisionale dei pazienti, rendendoli potenzialmente pericolosi per se o per gli altri, indipendentemente dalla loro volontà.
Le misure coercitive, come l’immobilizzazione a letto o l’ubicazione in una stanza di isolamento chiusa dall’esterno (quest’ultima molto rara n Italia), che interessano circa il 7% dei pazienti ricoverati in psichiatria secondo una recente ricerca tedesca, suscitano naturalmente riflessioni contrastanti.
Da un parte, in alcuni casi, esse sembrano rappresentare l’unica maniera per mantenere la sicurezza dei pazienti e degli operatori incaricati della loro cura; dall’altra possono avere conseguenze anche severe in termini di traumi, psicologici e fisici, cui il paziente può essere esposto, ricevendo messaggi umilianti, punitivi e, in ultima analisi, decisamente antiterapeutici: quasi un oaziente su due sottoposto a misure coercitive presenta, nelle settimane succesive, sintomi di disturbo da stress post-traumatico.
Il TSO deve essere un provvedimento esclusivamente medico: non va mai utilizzato come strumento di ordine pubblico o di controllo sociale nella sfera delle opinioni o dei costumi, né per la terapia prolungata di malattie che, per quanto gravi, si trovino in una condizione di stabilità.
Premesso ciò, è innegabile che molte considerazioni di ordine non squisitamente sanitario intervengano non raramente ad influenzare la libera scelta dei professionisti della salute mentale, ad esempio la paura di essere considerati responsabili per eventuali azioni commesse dal paziente, o le pressioni del gruppo sociale o familiare o delle forze dell’ordine per porre fine ai suoi comportamenti problematici; l’assenza di alternative all’ospedale per accogliere fisicamente persone con disturbi mentali e prive temporaneamente di un alloggio; le caratteristiche individuali del paziente (i maschi giovani, isolati o appartenenti a classi sociali svantaggiate o a minoranze etnico-linguistiche sono molto più frequentemente colpiti dal provvedimento) e la predisposizione personale degli operatori, più o meno inclini al dialogo e alla tolleranza e più o meno fiduciosi nella possibilità del paziente di superare le proprie difficoltà.
Gli psichiatri tedeschi Sophie Hirsch e Tilman Steinert, dell’Università di Ulm, hanno identificato diversi fattori che possono aiutare a scongiurare l’uso delle misure coercitive nei servizi di salute mentale: tra questi formazione del personale, ambienti adeguati, valutazione sistematica dei rischi, riflessione a posteriori sui casi nei quali si è fatto ricorso alla coercizione, uso della psicoterapia. Il clima terapeutico assume un significato preponderante: ci deve essere comunicazione tranquilla e diretta tra tutti i membri dello staff e tra questi e i ricoverati, devono essere gestite con sensibilità e umanità le brutte e belle notizie da dare ai pazienti e questi devono essere correttamente aggiornati sulla loro situazione.
Un altro aspetto fondamentale è quello della formazione e della motivazione degli operatori: devono essere rigorosi ed esperti nelle tecniche di de-escalation (riduzione della tensione) e unire il genuino desiderio di andare incontro ai pazienti con la padronanza di tecniche e strumenti specifici come questionari per monitorare e prevenire il rischio di agiti violenti, da tutte e due le parti.
Infine i servizi psichiatrici dovrebbero promuovere un clima positivo, favorendo le attività piacevoli e ricreative nel tempo libero, con il coinvolgimento di pazienti e operatori per rinforzare il senso di appartenenza a una comunità.
Libertà, diritto all’autodeterminazione, tutela della salute e protezione della società sembrano a volte entrare in conflitto, e non sempre il percorso formativo degli operatori sanitari, anche se specializzati in psichiatria, è in grado di fornire gli strumenti etici e culturali necessari per affrontare la questione nella sua complessità.
Al medico in particolare è richiesta una riflessione molto attenta sul proprio ruolo e sulla propria responsabilità: finito il tempo del paternalismo, che gli assegnava l’autorità di poter scegliere il bene dei pazienti indipendentemente dai convincimenti di questi ultimi, ora si trova a doversi confrontare da un lato con la maggiore consapevolezza dei propri diritti da parte degli individui, e dall’altro con le richieste “normative” di una società che sempre più spesso delega alla psichiatria il compito di gestire le proprie contraddizioni.

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